籍    贯

广西南宁

身份证号码

45032220000706XXXX

申请更改民族成份

壮

户籍所在地

南宁

现居住地

南宁市青秀区XX路XX号

申请变

更依据

□随生父    □随生母    □随养父    □随养母   □随继父    □随继母

父亲或继（养）父情况

姓名

张XX

民族

汉

身份证号码

450322XXXXXXXXXXXX

工作单位或户籍所在地

南宁市青秀区XX路XX号

母亲或继（养）母情况

姓名

李XX

民族

壮

身份证号码

450322XXXXXXXXXXXX

工作单位或户籍所在地

南宁市青秀区XX路XX号

父亲或继（养）父签名

张XX

母亲或继（养）母签名

李XX

申请变更人签名

张三

申请人联系电话

138771011XX

十八周岁前何年何月何日申请变更过民族成份

变更前的民族成份

年满十八周岁后何年何月何日申请变更过民族成份

（表内此栏以上由申请人填写，此栏以下由单位填写）

县（市、区）民族工作部门初审意见

经审查，______报送的申请材料属实，符合民族成份变更条件，同意上报审批。

经办人（签字）：           （单位盖章）

分管领导（签字）：             年    月    日  

市民族工作部门审批意见

经审核，_____符合民族成份变更条件，同意其民族成份由_____族变更为_____族，审批编号为_________。

经办人（签字）：           （单位盖章）

分管领导（签字）：             年    月    日