籍贯

身份证号码

申请更改民族成份

户籍所在地

现居住地

申请变

更依据

£随生父£随生母£随养父£随养母□随继父□随继母

父亲或继（养）父情况

姓名

民族

身份证号码

工作单位或户籍所在地

母亲或继（养）母情况

姓名

民族

身份证号码

工作单位或户籍所在地

父亲或继（养）父签名

母亲或继（养）母签名

申请变更人签名

申请人联系电话

十八周岁前何年何月何日申请变更过民族成份

变更前的民族成份

年满十八周岁后何年何月何日申请变更过民族成份

（表内此栏以上由申请人填写，此栏以下由单位填写）

县（市、区）民族工作部门初审意见

经审查，        报送的申请材料属实，符合民族成份变更条件，同意上报审批。

经办人（签字）：                    （单位盖章）

分管领导（签字）：                     年   月   日

市民族工作部门审批意见

经审核，_____符合民族成份变更条件，同意其民族成份由_____族变更为_____族，审批编号为_________。

经办人（签字）：                   （单位盖章）

分管领导（签字）：                      年   月   日